Rechtsinformationen für Pathologen

Sehr geehrte Damen und Herren,

die 33. Ausgabe meines Informationsbriefs referiert einen Beschluß des Landessozialgerichts (LSG) Sachsen, L 1 KA 2/20 B ER. Ein Internist hatte in seiner hausärztlichen Praxis insgesamt fünf angestellte Ärzte mit jeweils eigener LANR. Der Internist wurde anonym angezeigt mit dem Vorwurf, einer der Angestellten sei von Januar bis November 2016 erkrankt gewesen, der anstellende Arzt habe aber trotzdem die erbrachten Leistungen gegenüber der KV unter Verwendung der lebenslangen Arztnummer des erkrankten Arztes abgerechnet.

Die KV erließ einen Rückforderungsbescheid über insgesamt 216.184,64 €. Im gerichtlichen Verfahren, in dem es zunächst um das Ziel einer aufschiebenden Wirkung der Zahlungspflicht ging, trug der Internist vor, eine Vertretung innerhalb einer Praxis sei gemäß § 32 Ärzte-ZV zulässig. Die Verwendung der falschen LANR könne daran nichts ändern.

Gleichwohl wurde sowohl durch das Sozialgericht Dresden als auch durch das LSG festgestellt, daß der Rückforderungsbescheid offensichtlich rechtmäßig sei. Es bestehe eine grundsätzliche Verpflichtung, die vertragsärztlichen Leistungen bei der Abrechnung mit der LANR des behandelnden Arztes zu kennzeichnen. Dies gelte auch für angestellte Ärzte. Die Kennzeichnung mit einer falschen LANR erlaube nur den Schluß auf eine Identitätsverschleierung mit Täuschungsabsicht. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der gewissenhaft peinlich genauen Leistungsabrechnung liege vor. Der Rückforderungsanspruch der KV sei gegeben.

Anmerkung: Eine Anwendung der im Grundsatz richtigen Entscheidung auf  Institute für Pathologie ist problematisch, weil die Leistungserbringung häufig arbeitsteilig durch verschiedene Ärzte erbracht wird, denn sie ist mehrschrittig (Zuschnitt, Überwachung des Personals, Mikroskopieren, Befunddiktat, Unterzeichnung des Befundes, nachträgliche Färbungen bzw. Immunhistochemie, Weiterbefundung nach externem Konsil). Es ist bei normalem Arbeitsaufkommen nicht möglich, die Teilnahme der verschiedenen Ärzte an den einzelnen Arbeitsschritten lückenlos zu dokumentieren. Wenn allerdings wie im vorliegenden Fall eine mehrmonatige Abwesenheit verdeckt werden soll (Stichworte Nichterfüllung des Versorgungsauftrags, Deckelung. Plausibilitätsprüfungen), bestehen diese Bedenken nicht.

Cave: Der Fall zeigt ein hohes Entdeckungsrisiko solcher Manipulationen. Die anonyme Anzeige kam mit großer Wahrscheinlichkeit aus der Praxis selbst.

Als kleines Schmankerl möchte ich noch über einen Beschluß des Sozialgerichts Hamburg, S 30 KR 1024/20 ER,  berichten. Dieses hat entschieden, daß Versicherte auf dem Foto für die elektronische Gesundheitskarte keine Weihnachtsmütze tragen dürfen. Das Tragen einer Weihnachtsmannmütze auf einem Identifikationsnachweis sei derart ungewöhnlich, daß Zweifel an der Echtheit der Gesundheitskarte aufkommen könnten. Das persönliche Interesse des Versicherten, die eigene Persönlichkeit und Meinung durch ein besonderes Erscheinungsbild oder die Unterbringung individueller Botschaften zum Ausdruck zu bringen, müsse insoweit zurückstehen.

Meine Praxis ist vom 21.06. bis 11. 07.2021 wegen Jahresurlaubs geschlossen.

Herzlichst Ihr

C. Renzelmann